Datos de asegurado Nombre * Apellidos * NIE/Pasapte * Sexo * - Seleccionar -hombreMujer Fecha de nacimiento * Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Día MesEneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Mes Año192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 Año Dirección * Codigo postal * Localidad * Provincia * Estado civil * - Seleccionar -SolteroCasadoDivorciado Profesión * Teléfono * Fax Número de móvil Número extranjero Correo electrónico * Verificar correo electrónico * Dirección en el extranjero Datos del carrito de golf Marca y modelo * Número de chasis * Valor * € Fecha de Inicio del Seguro * Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Día MesEneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Mes Año20152016201720182019202020212022 Año Cobertura seguro * - Seleccionar -Seguro obligatorio a terceros - 79,34€Seguro a todo riesgo con franquicia de 600€ - 265,70€Seguro a todo riesgo con franquicia de 300€ - 355,86€LOPDGDD 3/2018: OP DE BEECK & WORTH CORREDURÍA DE SEGUROS, S.L. tratará sus datos para gestionar las solicitudes de información realizadas a través de este formulario. Podrá acceder, rectificar y suprimir sus datos, así como ejercitar otros derechos, tal como se explica en la política de privacidad. He leído y acepto los Términos y condiciones. Términos y condiciones * Método de pago preferido * Domiciliación bancaria Tarjeta de crédito Submit my application
